包头市总工会困难职工帮扶中心
| 困难职工登记表
| (凡打*为必填项，否则无法上报)
| | | 救助类型：
| | | 职工编号
| | *困难类别
| | *姓名
| *民族
| *性别
| *政治面貌
| *出生日期
| *身份证号
| *健康状况
| 残疾类别
| *身份
| *劳模类型
| | | | | | | | | | | *住房类型
| 建筑面积
| 邮政编码
| 联系电话
| *工作日期
| *所属行业
| *婚姻状况
| *户口类型
| | | | | | | | | | | 家庭住址
| 工作单位
| 单位性质
| 企业状况
| 是否单亲
| | | | | | *本人月平均收入
| *家庭年度总收入
| *家庭人口
| 家庭人年均收入
| 户口所在地行政区划
| 是否进入医保
| | | | | | | | | 家庭成员关系
| *姓名
| *关系
| 性别
| 政治面貌
| 出生日期
| *身份证号
| *健康状况
| 月收入
| *身份
| 单位或学校
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | 是否有一定自救能力
| | 是否为零就业家庭
| | 致困主要原因
| Ο1、收入低无法维持生活（ ）。
| Ο2、本人患大病（ ）。
| Ο3、家庭成员患大病（ ）。
| Ο4、子女就学（ ）。
| Ο5、意外灾害（ ）。
| 备注
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